COMPRENDRE
MES REMBOURSEMENTS
STOP
aux idées reçues
francis
Francis est artisan dans le bâtiment. Son métier est physique et depuis quelques jours, il a mal au dos. Il hésite à consulter un médecin parce qu’il se demande combien il sera remboursé et combien de temps cela prendra.
Pour aider Francis, notre expert lui répond.
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NON Pour les dépenses de santé, les taux de remboursements sont les mêmes pour tous les assurés qu’ils soient à la Sécurité sociale pour les indépendants ou au régime général.
NON L’Assurance maladie (régime obligatoire) ne rembourse qu’une partie des frais.
Dans le détail :
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Une consultation sans dépassement d’honoraires coûte 25€ chez un médecin généraliste (secteur 1). Il s’agit du tarif conventionnel fixé par la Sécurité sociale. Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, une consultation chez un médecin généraliste est remboursée à 70% du tarif conventionnel fixé par la Sécurité sociale, soit 70% de 25€. A cela, il faut déduire 1€ de participation forfaitaire qui n’est pris en charge ni par la Sécurité sociale,
ni par les complémentaires santé dans les contrats responsables.
Le montant du remboursement Sécurité Sociale s’élève donc à 16,50€.

1) Francis n’est pas dans le cadre du tiers-payant qui le dispenserait d’avance de frais. En général, lorsque vous consultez un professionnel de santé, vous réglez la consultation. L’Assurance maladie (et votre complémentaire santé si vous en avez une) vous rembourse(nt) ensuite les frais engagés, en totalité ou en partie, excepté 1 € de participation forfaitaire qui reste à votre charge dans le cadre des contrats complémentaires responsables (cas de Francis). Si vous bénéficiez du tiers payant, celui-ci peut être total ou partiel. Dans le cas du tiers payant total, vous ne payez rien au professionnel de santé qui est remboursé de l’intégralité de sa consultation, la participation forfaitaire sera retenue sur votre prochain remboursement. Dans le cas du tiers payant partiel, vous payez uniquement la part des frais non pris en charge par l’Assurance maladie (c’est-à-dire le ticket modérateur).

OUI ou NON La partie restante correspond au “ticket modérateur”. Autrement dit, la dépense qui reste à la charge de l’assuré, après le remboursement de ses soins par son organisme d’Assurance maladie, La Ram en l’occurrence pour Francis. Mais Francis a peut-être souscrit à une complémentaire santé qui peut prendre en charge tout ou partie de ce solde.

2) Excepté pour les moins de 18 ans, les femmes enceintes du 6e mois jusqu’à douze jours après l’accouchement, couverture maladie universelle (CMU) et aide médicale d’État

Il doit informer sa complémentaire santé qu’il est assuré à La Ram et lui adresser son attestation de droits (disponible en téléchargement dans son compte en ligne sur laram.fr ou bien la demander par téléphone ou courrier) pour que cette dernière puisse mettre en place la télétransmission. Comme La Ram est reliée à toutes les complémentaires, Francis n’aura plus besoin d’envoyer ses décomptes de remboursements à sa complémentaire, ils seront transmis automatiquement par La Ram et Francis sera remboursé rapidement.

Et n’oubliez pas : pour être remboursé
dans les meilleurs délais, présentez votre carte Vitale lors de chaque consultation !
Remboursement maximal :
ayez les bons réflexes !
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Cela consiste à désigner un médecin traitant de son choix qui coordonne son suivi médical. Si vous n’avez pas effectué votre déclaration de médecin traitant et êtes donc hors parcours de soins, la part du remboursement pris en charge par la Sécurité sociale sera moindre (30 % au lieu de 70 % pour une consultation chez un médecin traitant) et votre organisme complémentaire santé (assurance ou mutuelle) ne règlera pas la totalité du ticket modérateur restant à votre charge, mais seulement à hauteur de 30 %.
Ils varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou autre spécialité) et de son secteur d’activité (secteur 1 ou 2).
Pour bénéficier de la prise en charge de certains soins, Francis devra obtenir l’accord du contrôle médical. C’est le cas pour la chirurgie réparatrice, un appareillage orthopédique ou une prothèse oculaire, par exemple.