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Vous avez consulté un médecin, vous vous demandez à quel taux vous allez être remboursé et quelles démarches vous allez devoir effectuer ?

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Les démarches

Etre remboursé dans les meilleurs délais

Pour être remboursé rapidement et bénéficier au mieux de nos services, pensez dans un premier temps à nous fournir les documents suivants…

  • un RIB pour le versement de vos prestations ;
  • le formulaire de choix de votre médecin traitant.

et à effectuer les démarches suivantes :

  • mettre à jour votre carte Vitale et la présenter lors de chaque consultation. Sinon, envoyez-nous votre feuille de soin papier complétée par courrier.
  • prévenir votre mutuelle pour savoir si elle a conclu un accord de télétransmission avec la Ram. Si c’est le cas, vous n’aurez pas à envoyer votre décompte de remboursement à votre mutuelle : le virement sera fait automatiquement.
  • remplir correctement votre feuille de soins.

 


Pour suivre vos remboursements : inscrivez-vous au compte en ligne. Il vous permet de visualiser tous vos remboursements et de télécharger vos décomptes. 

 

Bénéficier d’un remboursement à taux plein

Pour bénéficier d’un remboursement à taux plein, vous devez respecter le parcours de soins coordonnés. Il consiste à désigner le médecin traitant de votre choix qui coordonne votre suivi médical. Vous êtes dans le parcours de soins coordonnées si :

  • vous consultez le médecin traitant que vous avez préalablement déclaré ;
  • vous consultez un spécialiste sur orientation de votre médecin traitant.

Si vous ne déclarez pas de médecin traitant ou si vous consultez un spécialiste en dehors du parcours de soins, le taux de remboursement diminue considérablement. Certains spécialistes demeurent néanmoins accessibles, sans majoration et sans passer par le médecin traitant : gynécologues, ophtalmologistes, stomatologues, dentistes, pédiatres et psychiatres.

Ensuite, renseignez-vous sur l’entente préalable

La procédure d'accord préalable consiste, avant l'exécution de certains actes et traitements médicaux, à demander à l'organisme d’Assurance maladie si elle accepte de les prendre en charge. Cette procédure concerne entre autres : certains transports sanitaires, les actes dispensés par les orthophonistes et orthoptistes, les traitements d'orthopédie dentofaciale etc...

Le professionnel de santé chargé de votre traitement vous remettra une demande d’entente préalable à adresser à La Ram. C’est le contrôle médical de la Sécurité sociale pour les indépendants qui statue. L’accord est acquis si vous ne recevez pas de réponse négative dans les 15 jours.

Enfin, renseignez-vous sur les honoraires pratiqués par votre médecin.

Tenez compte des tarifs pratiqués par votre médecin ainsi que des règles de remboursement applicables. Les honoraires pratiqués par les médecins et le montant qui sert de base de remboursement varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou autre spécialité) et de son secteur d’activité (secteur 1 ou 2).

Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec le régime.

Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Le montant du dépassement n’est pas remboursé par le régime.

 

Les taux de remboursement

Les taux de remboursement, fixés par la loi, sont les mêmes que pour le régime des salariés. Qu'il s'agisse de soins courants (visite ou consultation) ou de soins spécifiques (soins hospitaliers, optiques), les taux sont calculés sur le tarif de convention fixé par la Sécurité Sociale.

Cas pratique

Voici quelques explications pour mieux comprendre les modalités de remboursement.

"Une consultation chez mon médecin traitant, un généraliste, est remboursée à 70 %".
Attention : cela ne signifie pas que vous serez remboursé de 70 % ou de la totalité de vos dépenses, mais à 70 % du tarif fixé par la Sécurité sociale ("tarif de convention").

Exemple : pour une consultation chez un généraliste dans le cadre du parcours de soins coordonnés :

Tarif de la consultation

Base de remboursement fixée par la Sécurité sociale Taux de remboursement Montant remboursé* Frais restant à votre charge
25€ 25€ 70 % 16,50€ 8,50€

* Ce montant tient compte de la participation forfaitaire de 1 €


Ce qui reste à votre charge

Certaines contributions restent à votre charge, quel que soit le médecin consulté, que vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés.

  • Le ticket modérateur

Le ticket modérateur est la dépense qui reste à votre charge après le remboursement de vos soins par le régime obligatoire. Son taux varie en fonction des actes et médicaments, de la situation de l’assuré, et du respect ou non du parcours de soins coordonnés. Si vous avez souscrit une complémentaire santé, elle peut prendre en charge tout ou partie de son montant.

  • La participation forfaitaire à 1 €

C’est une participation solidaire qui ne fait pas partie du ticket modérateur mais qui s’y ajoute. C’est un montant qui reste à votre charge et qui ne peut être remboursé par la complémentaire. Elle est déduite automatiquement du montant de vos remboursements. Son montant total est plafonné à 50 € par année civile et par bénéficiaire (sauf exceptions).

  • La franchise médicale

C’est une somme déduite des remboursements effectués sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Ces 3 franchises ont un plafond unique de 50 € par année et par bénéficiaire des soins (sauf exceptions).

  • Le forfait de 18 €

Pour certains actes médicaux lourds d’un tarif supérieur ou égal à 120 €, le ticket modérateur qui reste à votre charge est remplacé par une participation forfaitaire de 18 €. Cependant, le forfait ne s'applique pas aux frais suivants : transport d'urgence, actes de radiodiagnostic, actes d'imagerie par résonance magnétique (IRM), scanner.

Certaines personnes (les femmes enceintes de plus de 6 mois, les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU), les invalides, les soins en rapport avec une affection de longue durée) sont exclues de cette application.

  • Le dépassement d’honoraires

Les dépassements d'honoraires des professionnels de santé ne sont jamais pris en charge par le régime obligatoire. Ils sont constitués de la différence entre le montant des honoraires facturés par le professionnel de santé et le tarif conventionnel à partir duquel l’Assurance maladie calcule vos remboursements.