Formulaires administratifs

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Perte / Vol de carte Vitale

Situation Formulaire Pièce à fournir

Déclarer la perte ou le vol de sa carte vitale

Cette déclaration est à adresser à votre centre de gestion.


Rattachement d’un ayant-droit (bénéficiaire) à votre assurance maladie

Situation Formulaire Pièce à fournir
Enfants mineurs Copie du livret de famille ou extrait d’acte de naissance de l’enfant
Conjoints (mariés, concubins ou pacsés) Formulaire de droit d’option complété et signé, accompagné d’un RIB et d’une pièce d’identité ou d’un titre de séjour

 

A noter : Les autres bénéficiaires majeurs sans activité professionnelle restent affiliés dans le régime de sécurité sociale dont ils dépendent actuellement. Les nouveaux arrivants en France doivent solliciter leur affiliation auprès du Régime Général pour la gestion de leur assurance maladie.

 

Demande de prise en charge des frais de santé à titre personnel 

Situation Formulaire Pièces à fournir

Ayant droit d'au moins 16 ans demandant la prise en charge des frais de santé à titre personnel

* Accord parental pour les ayants droit mineurs âgés d'au moins 16 ans

* Formulaire de "demande de prise en charge des frais de santé à titre personnel" complété et signé, accompagné d'un RIB personnel

Changement de coordonnées bancaires

Situation Formulaire Pièce à fournir

Pour le règlement de vos prestations

  • Un relevé d'identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de caisse d'épargne (RICE).

Pour le prélèvement de vos cotisations
Assuré Ram Professions libérales résidant en Ile-de-France

En cas de changement de titulaire du compte, vous devez adresser un nouveau relevé d'identité bancaire, postal ou de caisse d'épargne, du nouveau compte accompagné d'un nouveau mandat de prélèvement SEPA.

  • Un nouveau mandat de prélèvement SEPA

  • Un relevé d'identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de caisse d'épargne (RICE).

Pour le prélèvement de vos cotisations
Assuré Ram Professions libérales résidant en Province

En cas de changement de titulaire du compte, vous devez adresser un nouveau relevé d'identité bancaire, postal ou de caisse d'épargne, du nouveau compte accompagné d'un nouveau mandat de prélèvement SEPA.

  • Un nouveau mandat de prélèvement SEPA,
  • Un relevé d'identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de caisse d'épargne (RICE).

Pour le prélèvement de vos cotisations
Assuré Ram Professions libérales des DOM - La Réunion

En cas de changement de titulaire du compte, vous devez adresser un nouveau relevé d'identité bancaire, postal ou de caisse d'épargne, du nouveau compte accompagné d'un nouveau mandat de prélèvement SEPA.

  • Un nouveau mandat de prélèvement SEPA,

  • Un relevé d'identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de caisse d'épargne (RICE).

Ces documents sont à adresser à votre caisse RSI

Pour le prélèvement de vos cotisations
Assuré Ram Professions libérales des DOM - Antilles et Guyane

En cas de changement de titulaire du compte, vous devez adresser un nouveau relevé d'identité bancaire, postal ou de caisse d'épargne, du nouveau compte accompagné d'un nouveau mandat de prélèvement SEPA.

  • Un nouveau mandat de prélèvement SEPA,

  • Un relevé d'identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de caisse d'épargne (RICE).

Ces documents sont à adresser à votre caisse RSI

Pour le prélèvement de vos cotisations
Assuré Ram

En cas de changement de domiciliation, quelle que soit l'origine de ce changement (changement d'agence, de compte, etc.), votre mandat reste valable. Vous devez adresser un nouveau relevé d'identité bancaire, postal ou de caisse d'épargne du nouveau compte.

  • Le formulaire de changement de coordonnées bancaires,

  • Un relevé d'identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de caisse d'épargne (RICE).

 

Prélèvement automatique

Situation Formulaire Pièce à fournir

Assuré Ram
Professions libérales résidant en Ile-de-France

  • Un relevé d’identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de caisse d’épargne (RICE).

Ce document est à adresser à votre centre Ram.

Assuré Ram
Professions libérales résidant en Province

  • Un relevé d’identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de caisse d’épargne (RICE).

Ce document est à adresser à votre centre Ram.

Assuré Ram
Professions libérales des DOM - La Réunion

  • Un relevé d’identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de caisse d’épargne (RICE).

Ce document est à adresser à votre centre Ram.

Assuré Ram
Professions libérales des DOM - Antilles et Guyane

  • Un relevé d’identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de caisse d’épargne (RICE).

Ce document est à adresser à votre centre Ram.

Assuré Ram
Artisans et commerçants

Formulaire de prélèvement automatique

  • Un relevé d’identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de caisse d’épargne (RICE).

Ce document est à adresser à votre caisse RSI

 

CMU-C et ACS

Situation Formulaire Pièce à fournir
  • Demande de CMU Complémentaire ou d'Aide au paiement d'une Complémentaire Santé (ACS)

  • Choix de l'organisme complémentaire pour la gestion de la CMU-C

Voir la notice explicative dans le formulaire ci-contre.

 

Déclaration de choix de médecin traitant

Situation Formulaire Pièce à fournir

Déclarer le choix du médecin traitant

Ce document est à adresser au centre Ram gérant vos prestations.


Maternité / Paternité

Situation Formulaire Pièce à fournir

Congé paternité pour les assurés et conjoints collaborateurs

Voir dans le formulaire ci-contre.


Cure thermale

Situation Formulaire Pièce à fournir

Prise en charge d'une cure thermale

Ce document est à adresser à l'organisme assureur choisi.
Attention - les 3 volets sont à remplir

 

Remboursement de frais de transport

Situation Formulaire Pièce à fournir

Frais de transport pour
motif médicale
(transport en voiture, taxi
ou transport en commun)

  • Prescription médicale

  • Document attestant de la nécessité du transport (bulletin d'hospitalisation, feuilles de soins, ...)

 

Déclaration de soins reçus à l'étranger

Situation Formulaire Pièce à fournir

Déclarer des soins reçus à l'étranger

Voir la notice explicative dans le formulaire ci-contre.

 

Demande d'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie

Situation Formulaire Pièce à fournir

Demande d'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie - Salarié(e)

Une attestation de votre employeur précisant que vous bénéficiez d'un congé de solidarité familiale (l'attestation devra porter les dates de début et de fin de ce congé) ou que vous l'avez transformé en période d'activité à temps partiel.

Demande d'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie - Non salarié(e)

Une déclaration sur l'honneur précisant que vous avez soit suspendu, soit réduit votre activité professionnelle pour accompagner à domicile une personne en fin de vie.

Demande d'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie - Chômeur indemnisé

Une déclaration sur l'honneur de cessation de recherche active d'emploi précisant que cette cessation de recherche d'emploi est motivée par la nécessité d'accompagner à domicile une personne en fin de vie. Vous devez également indiquer le nom et I'adresse de I'organisme qui vous verse les indemnités ainsi que votre n" Pôle emploi.

Déclaration d'un dommage corporel causé par un tiers

Situation Formulaire Pièces à fournir
Déclarer un accident causé par un tiers

Vous devez déclarer cet accident à votre organisme La Ram dans les 15 jours qui suivent. Lisez attentivement et complétez ce formulaire (selon votre situation, joignez les pièces indiquées).